- Prévention des risques de partage accidentel ou de confusion
(Extrait de l’enquête Apothicom - M. Debrus, Juin 2008)
- Nous partons du constat que les usagers se retrouvent parfois dans des situations de confusion concernant l’utilisation de leur matériel, lorsqu’ils injectent en présence de plusieurs usagers.
Certains usagers utilisent même des trucs et astuces pour différencier leur matériel d’injection. Apothicom a tenté de dégager des pistes de réflexion pouvant améliorer le dispositif d’outils de prévention existant,
en posant la question de la différenciation du matériel lors de l’injection à plusieurs. L’objectif de ce travail était d’évaluer la pertinence de la mise à disposition de Stéricup® et de seringues de couleur, et ce,
en recueillant notamment les pratiques des usagers leur permettant de différencier leur matériel, ainsi que leurs réactions et leurs avis sur les nouveaux matériels proposés. Cette étude a été réalisée auprès d’usagers rencontrés
dans quelques Caarud (unités fixes et mobiles) situés à Paris, Melun, Beziers, Perpignan.
- 1 - Les risques liés à la réutilisation du matériel
- Des enquêtes et études récentes révèlent que les pratiques de partage et de réutilisation du matériel perdurent malgré le développement de dispositifs variés de mise à disposition de matériels stériles, et la diffusion de messages de prévention
(Etude Coquelicot, enquête PRELUD de l’OFDT, enquête du CILDT). Ces pratiques sont à l’origine de nombreuses contaminations qui pourraient être évitées. Par exemple, selon des enquêtes déclaratives, la réutilisation est en moyenne de 2 par seringue.
Mais ces enquêtes sont déclaratives, et la réponse se rapproche de ce que souhaite entendre l’enquêteur : l’aveu de la réutilisation est très largement sous-estimé – Preuve en est que lorsque l’on met à disposition du matériel stérile gratuit et en pharmacie
(accès géographique et accès financier facilité), le taux de réutilisation est en quelques jours divisé par quatre (Perpignan 2001, Ivry-sur-Seine 2004).
- Certes, la pratique de partage de la seringue est jugée très négativement par les usagers, mais c’est sans compter sur les situations accidentelles de partage.
Certaines situations favorisent la confusion par exemple une ambiance festive, la présence d’une grande quantité de matériels entraînant des confusions sur leurs propriétaires lors des injections en groupe, un contexte de consommation intensive.
L’effet physiologique de la substance (perte de vigilance par exemple) a aussi une influence sur les pratiques, notamment lors de la consommation de stimulants comme la cocaïne.
- Parfois aussi, la cachette de matériel est utilisée par plusieurs usagers.
- Les situations où les choix se réduisent sont également à l’origine de prise de risques qui s’opposent souvent aux normes que la personne suit habituellement.
Le partage répond alors souvent à des impératifs très pragmatiques : manque d’argent, manque de seringues, présence inattendue de produit, symptômes de sevrage qui contraignent
l’usager à réaliser son injection au plus vite sans les précautions nécessaires, injections gratuites, mise à disposition d’un lieu pour injecter (appartement) ou de matériel,
aide pour l’injection, etc. Or, malgré la rareté de ces situations et du fait de la forte transmissibilité du VHC, ces pratiques sont à très haut risque de contamination.
- Conscients du risque de réutilisation, mais voulant limiter ce risque à eux seuls, certains usagers ont développé des astuces afin de mieux identifier leur matériel, afin que,
si le matériel est réutilisé, il ne le soit qu’à titre strictement personnel.
- 2 - Les situations de partage accidentel et de confusion
- a. Injections en présence d’autres injecteurs
De nombreux usagers injectent en présence d’autres usagers. Ces situations sont fréquentes alors qu’elles multiplient les risques de contamination en augmentant les sources de confusion.
Lorsque les usagers affirmaient avoir déjà eu des doutes sur l’appartenance du matériel qu’ils envisageaient d’utiliser, il leur était demandé de préciser les conditions qui les avaient conduits à cette situation.
Certains ont eu du mal à s’en souvenir, mais reconnaissaient néanmoins que cela était tout à fait possible. Il semble qu’il leur soit difficile d’analyser leurs pratiques, notamment lorsqu’ils injectent très fréquemment
ou quotidiennement. La succession des injections ne laisse que peu d’espace à l’analyse des pratiques, les automatismes prennent le dessus et les usagers passent rapidement à autre chose, ces situations faisant sans
doute partie de leur vie, tout simplement. A contrario, certains nous ont précisé sans hésitation que cela leur arrivait ou leur était arrivé fréquemment.
- b. Astuces de repérage du matériel
De nombreux usagers utilisent des astuces pour faciliter l’identification de leur seringue. Les astuces décrites sont presque toujours les mêmes.
On peut ainsi se poser la question de leur pertinence si plusieurs usagers utilisent la même astuce. D’autant plus que certains usagers nous ont rapporté plusieurs types d’astuces différentes:
- Brûler ou mordre le piston de la seringue;
- Laisser une trace au couteau (encoche) sur le corps de la seringue;
- Marquer le corps de la seringue à l’aide d’un marqueur;
- Gratter une numérotation du corps de la seringue;
- Mettre un élastique autour de la seringue.
Des astuces permettant d’identifier plus facilement le Stéricup, bien que plus rares nous ont été décrites :
- Replier les bords du Stéricup;
- Plier le bout du Stéricup en deux;
- Brûler le Stéricup à un endroit spécifique.
- Parmi ceux qui affirment ne pas avoir d’astuce pour identifier leur Stéricup nous avons pu identifier deux sous-groupes :
- D’une part les usagers qui utilisent leur propre cuillère (cuillère à soupe notamment);
- D’autre part les usagers qui ne voient pas l’intérêt d’identifier leur cuillère, considérant que seule la différenciation
de la seringue reste importante pour se protéger des contaminations virales. De nouveau, ce choix révèle une confusion entre
les modes de contamination du VIH et ceux du VHC et ce bien qu’ils sachent ou disent savoir que le VHC se transmet plus facilement que le VIH.
- c. Réalités de la notion de partage :
L’enquête confirme que les situations de partage et surtout de confusion restent fréquentes et sont sans doute sous-estimées par les usagers eux-mêmes.
Roy et al 2003 et Aubisson et al 2006 avaient déjà révélé que le terme de «partage», utilisé dans la plupart des études ou sur le terrain par les intervenants,
ne rend pas suffisamment compte de ces situations. Une majorité des usagers rencontrés injectent en présence d’autres injecteurs. Les situations de mise en commun
de matériel et de confusion se multiplient rapidement. Les usagers peuvent ainsi ne plus en avoir réellement conscience. Par ailleurs, même en étant attentif,
il est souvent difficile de reconnaître une seringue d’une autre seringue, tout comme le reste du matériel. Une attention accrue et permanente est donc nécessaire
dès que plusieurs usagers injectent au même moment. C’est aussi sans compter sur les risques pris entre partenaires et amis de confiance. Roy et al 2003, Aubisson
et al 2006 donnaient justement l’exemple d’une relation de couple où les partenaires utilisent tous leurs biens ensemble et le matériel d’injection ne fait pas exception ; à leurs yeux, il ne s’agit pas de «partage» puisque
le matériel leur appartient à tous les 2.
Le terme de partage se réfère donc en fait à une réalité bien plus complexe qu’il n’y paraît qui englobe plusieurs activités et plusieurs sens selon les circonstances et les acteurs.
Les contextes de vulnérabilités semblent se constituer plutôt au carrefour de plusieurs facteurs d’ordre individuel et social.
- Première injection/Rechute dans la consommation/Périodes de consommation intensive/Injection dans la rue ou dans des lieux publics/Échange de services,
notamment mise à disposition d’un espace pour s’injecter/Enjeux de pouvoir entre partenaires d’injection, en particulier entre partenaires sexuels.
- 3 - La méconnaissance du VHC et de ses modes de transmission
- Cette enquête renforce l’idée qu’il existe encore une réelle méconnaissance du VHC et de ses modes de transmission. Des études avaient déjà mis en évidence cet état de fait (Etude qualitative Rhodes et al., 2004)
Ce n’est pas tant que les risques soient ignorés, ils sont surtout mal compris. Les informations communiquées sur le VHC sont importantes et vastes, mais restent confuses et incertaines. De plus, elles sont rarement
mises en application ou déclinées par rapport aux pratiques personnelles de l’usager. Or, il se dégage des entretiens, que cette approche semble nécessaire, voire indispensable à la bonne intégration des informations
afin d’avoir un impact et espérer modifier les comportements de prévention des usagers. Ces derniers sont bien souvent persuadés d’avoir pris toutes les précautions et il existe un décalage entre les pratiques déclarées et la réalité.
Il est important de souligner que quel que soit le profil d’usager rencontré, nous constatons les mêmes méconnaissances vis-à-vis de l’hépatite C (risques liés au manu portage, nombreuses confusions sur les modalités de contamination
du VHC avec le VIH, sous-estimation de l’importance du rôle des cuillères dans la transmission, etc.), les mêmes types d’erreur et de confusion entraînant des prises de risques qui pourraient être évitées. Il sera, néanmoins,
sans doute plus facile de modifier les pratiques des injecteurs encore récents (ceux qui débutent l’injection) que celles des injecteurs de longues dates qui ne voient souvent pas l’intérêt de changer leurs habitudes considérant, souvent à tort, qu’ils «se comportent bien«.
- 4 - Opinion des usagers sur la mise a disposition du materiel de couleur
- Que ce soit pour les seringues ou pour les Stéricup de couleur, les usagers ont globalement un avis très favorable. Seuls 3 usagers ont affirmé ne pas être intéressés par la mise à disposition de ce nouveau matériel,
que ce soit les seringues ou les Stéricup de couleur.
Les seringues sont davantage plébiscitées car les usagers y voient un réel intérêt de réduire les risques de partage accidentel. Ils relèvent moins le risque de confusion concernant la cuillère, sous-estimant les risques liés au partage de cuillère.
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Rapport d’enquête d’Apothicom, Impact de nouveaux outils sur les risques de l’injection sur la prévention des risques de partage accidentel et confusion (Apothicom- M. Debrus, Juin 2008). Disponible sur ce site.
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